Nowotwory ginekologiczne, oprócz aspektów psychologicznych pojawiających się w przypadku większości nowotworów, mają także swoją specyficzną część, związaną z poczuciem kobiecości i bycia atrakcyjną. Z tego powodu przeżywanie ginekologicznej choroby nowotworowej przez pacjentki jest często jakościowo różne od przeżywania innych chorób nowotworowych. Szczególnie istotna wydaje się zatem rola psychologa, który udzielając pomocy osobie chorej, uwzględni specyfikę sfery ginekologicznej, jaką dotknęła choroba.

Płciowość jest ważną częścią tożsamości, związaną często m.in. z pełnieniem ról społecznych, a także z zauważalnymi cechami fizycznymi. Płeć jako cecha różnicująca ludzi, związana pierwotnie głównie z prokreacją, obecnie przenika do wszystkich sfer życia społecznego, jest masowo eksponowana, wykorzystywana do różnych celów (np. w reklamach) ze względu na jej prostotę, łatwość w przedstawieniu i zauważeniu, a także doniosłe znaczenie dla wielu ludzi. Płciowość i seksualność pełni aktualnie wiele innych funkcji, między innymi wiąże się z atrakcyjnością, często również poczuciem własnej wartości, rolami pełnionymi w rodzinie. A zatem onkologiczne choroby ginekologiczne będą powodowały dodatkowe trudności, które dla niektórych pacjentek mogą nawet być się gorsze od problemów charakterystycznych dla samego nowotworu. Jest to złożony obszar problemowy, odciskający swoje piętno w każdej sferze życia człowieka, a jednocześnie bardzo delikatny i intymny, wymagający specyficznego podejścia psychologa i środowiska lekarskiego do pacjentki.

W sferze emocji do lęku przed śmiercią, lęku przed zabiegami chirurgicznymi, przed utratą ważnych funkcji społecznych, dodać trzeba także lęk przed utratą własnej kobiecości, piękna, atrakcyjności, zdolności reprodukcyjnych, a czasem także i partnera. Inaczej wygląda również poznawczy obraz własnej choroby i siebie w chorobie. Pacjentka może bowiem przeżywać nie tylko stratę zdrowia, wpływającą na ogólny wygląd, ale też stratę ważnego atrybutu człowieczeństwa, składnika poczucia tożsamości i własnej wartości jakim jest bycie atrakcyjną kobietą. Szczególnie ważna będzie tu indywidualna sytuacja pacjentki, m.in. obecność partnera i możliwość liczenia na jego wsparcie, typ relacji między partnerami, siła więzi, posiadanie dzieci, typ osobowości pacjentki, a przede wszystkim rodzaj samej choroby i zastosowanego leczenia.

W przypadku raka piersi decydujące dla konsekwencji psychologicznych ma zakres zabiegu operacyjnego, rodzaj chemioterapii oraz leczenie, bądź nie, terapią endokrynologiczną (hormonoterapia). Gdy operacja piersi nie skutkuje jej utratą, pacjentki szybko akceptują swój obraz po zabiegu i nie przejawiają ograniczeń w sferze seksualności (Rowland i in., 2000 za: Grieschke, 2010 w: Dorfmuller, Dietzfelbinger). Inaczej rzecz ma się z pacjentkami po mastektomii, mastektomii i rekonstrukcji oraz z pacjentkami po ablacji (hormonoterapii). U tych kobiet dochodzi ogromne obciążenie psychiczne z powodu m.in. poczucia utraty kobiecości, integralności ciała, obrazu własnego ciała i atrakcyjności, obniżenia jakości życia. W badaniach Wilmoth (2001, za: Koopman i in., 2010) operacja piersi była przedstawiana przez pacjentki jako przestępstwo dokonane na najważniejszym aspekcie ich płciowej tożsamości. Podobnie uciążliwe mogą być skutki uboczne wprowadzonej chemioterapii, która oprócz ogólnego obniżenia samopoczucia często powoduje utratę włosów, czasem także brwi i rzęs, co również powoduje obniżenie samopoczucia psychicznego i samooceny. Widoczne oznaki przebytej choroby konfrontują z reakcją otoczenia, przed którym niektóre skutki leczenia trudno jest ukryć. Jest to tym trudniejsze, że oprócz zaakceptowania faktu, że widać po osobie chorobę, wymaga poradzenia sobie z myślą, że widać też utratę kobiecości, zmianę wyglądu. Może być to niełatwe do przyjęcia, zwłaszcza dla osoby w nastoletnim wieku lub młodej kobiety i/lub jeśli osoba wcześniej lubiła zwracać na siebie uwagę i na swojej atrakcyjności budowała poczucie własnej wartości.

Hormonoterapia z kolei, będąca sztucznym przyspieszeniem menopauzy, ma, podobnie jak chemioterapia, dwojakie skutki. Oprócz skutków psychologicznych występują skutki somatyczne w postaci pogorszenia się samopoczucia w związku z nasilonymi objawami menopauzy, uderzeń gorąca, zaburzeń snu, skłonności do depresji i labilności nastroju. Symptomy te zawsze są trudne do zniesienia dla kobiet w okresie menopauzy, a w sytuacji hormonoterapii przeżywa się ją intensywniej i wcześniej, niż można było przypuszczać. Pojawić mogą się tutaj także zaburzenia seksualne jak spadek libido i dyspareunia, a także inne zaburzenia czynności seksualnych, w zależności od przebycia przez pacjentkę także zabiegów chirurgicznych w obrębie narządów rozrodczych. Jeśli czas pozostały pacjentce do naturalnej menopauzy nie był długi, to sytuacja psychologiczna może wygląda u niej lepiej, niż u młodszej pacjentki. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym hormonoterapia, a także operacyjne usunięcie narządów rodnych oznacza utratę możliwości posiadania potomstwa, tym bardziej przygnębiającą, gdy kobieta nie miała jeszcze dzieci. Pogodzenie się z sytuacją niemożliwości zrealizowania ważnego zadania rozwojowego, ważnego elementu planowanej przyszłości, obrazu siebie jako matki w przyszłości, a także z poczuciem utraty tego, co w świadomości pacjentki czyni osobę kobietą (w przypadku zabiegów usunięcia narządów rozrodczych) może być niezwykle trudne. Poczucie tego rodzaju straty powoduje silny stres, który nosi znamiona traumy, tym trudniejszy do zaradzenia, gdy brakuje wsparcia partnera.

kobiety

Znaczący spadek poczucia własnej kobiecości objawiać się może poczuciem bycia okaleczoną, gorszą, niepełnosprawną seksualnie, nieatrakcyjną; zmianą obrazu siebie z towarzyszącą utratą pewności siebie; lękiem przed bólem w czasie stosunku seksualnego. Zaburzeniom seksualnym u kobiet żyjących z długotrwałą chorobą somatyczną warto przyjrzeć się bliżej, bowiem problem ten dotyczy większości takich kobiet (od 45-90% – Bray, DeFrank, & Wolfe, 1981; Mattson, Petrie, Srivastava, & McDermott, 1995; Newman & Bertelson, 1986, za: Koopman i in., 2010). Udowodniono, że nowotwory ginekologiczne oddziałują negatywnie na przeżywanie stosunku seksualnego, na wszystkich jego etapach. Pacjentki osiągają niższą satysfakcję seksualną z powodu istnienia swojej choroby. Kobiety te mogą obawiać się wyglądu przyszłych interakcji seksualnych, a także efektu skutków ubocznych długotrwałego leczenia (Juraskova i in. 2003, za: Koopman, 2010), co wpływa też na poczucie atrakcyjności seksualnej. Cześć takich kobiet czuje się w obowiązku odpowiadać na potrzeby seksualne swojego partnera, co przy niepewności co do zdolności ich spełnienia powoduje dodatkowe obciążenie. Kluczowe jest także nastawienie partnera jeśli chodzi o zachowanie obrazu własnej seksualności i doświadczanie satysfakcjonujących kontaków seksualnych. Dowiedziono (Juraskova i in. 2003, za: Koopman i in., 2010), że satysfakcja seksualna u kobiet jest silniej związana z doświadczeniem intymności z partnerem, niż z samymi stosunkami seksualnymi.
Interesujące badania na temat zmienionej seksualności kobiet po przebytych nowotworach  w porównaniu ze zdrowymi kobietami przeprowadziła Cheryl Koopman ze współpracownikami. Badanie dotyczyło różnic w podejmowanych tematach związanych z seksualnością w odpowiedzi na identyczną instrukcję dla obu grup kobiet. Wywiad dotyczył szeroko rozumianej seksualności, jej natury, emocji, myśli, zachowań z nią związanych, związków, fizyczności ciała, obrazu własnego ciała, duchowości. Wywiad ten nie polegał na zadawaniu kolejno pytań, jednego po drugim, lecz przebywał w atmosferze relaksu (przed wywiadem przeprowadzono relaksację), w konwencji rozmowy terapeutycznej, gdzie prowadzący jedynie zarysował tematykę, a następnie słuchał, jakie obszary porusza badana. Zgodnie z przewidywaniami, kobiety po przebytej chorobie nowotworowej zwracały uwagę na rolę skutków ubocznych leczenia medycznego oraz skutków fizycznych i psychicznych wcześniejszej menopauzy w wywołaniu problemów natury seksualnej (bezpłodność, obecność blizn, spadek libido, zmiany kształtu ciała). Znamiennym odkryciem była różnica w formie mówienia o swojej seksualności w dwóch grupach. Podczas gdy zdrowe kobiety przyjmowały za kryterium czasu podział na okresy rozwojowe seksualności, kobiety, które przeżyły nowotwór dzieliły czas na ten przed i po nim, postrzegając chorobę jako dramatyczny przełom w tym obszarze funkcjonowania.

Wszystkie badane kobiety po przebytej chorobie akcentowały negatywny wpływ jaki wywarł nowotwór i skutki jego leczenia na ich związek z partnerem. Byłe pacjentki wspominały o narastającym dystansie fizycznym i emocjonalnym między nimi a ich partnerami, a jeśli w momencie badania nie pozostawały w związku, wyrażały obawę, wątpliwości przed nawiązaniem nowej relacji. Może to implikować wniosek, że ginekologiczna choroba nowotworowa sprzyja izolacji przeżywającej ją osoby, niepewności zostania zaakceptowaną przez otocznie jako „zmieniona”, „inna” osoba. Kobiety, które przeżyły nowotwór raportowały także opisane już wcześniej czynniki, takie jak utratę zdolności macierzyństwa, utratę libido, przyjemności seksualnej, alienację w środowisku rówieśniczym, a także zmieniony obraz własnego ciała i brak jego akceptacji. Słowami najczęściej wybieranymi do opisu ciała były; zniekształcone, zniszczone, zdeformowane, niesymetryczne, okaleczone, niekompletne (Koopman i in., 2010).
Specyfika roli psychologa w pomaganiu kobietom z nowotworami ginekologicznymi związana jest z rodzajem choroby, niewygodną często tematyką seksualności obecną w tym obszarze, a także z nieco innymi emocjami, jakie takie nowotwory mogą dodatkowo ze sobą nieść i problemami natury poznawczej dotyczącej większego znaczenia obrazu siebie. Część negatywnych skutków leczenia można zniwelować dzięki obecnemu rozwojowi medycyny, a więc np. utraconą pierś, a także niektóre utracone narządy rozrodcze można zrekonstruować. Nie jest jednak łatwo podejmować takie decyzje w sytuacji przewlekłego stresu związanego z choroba i operacją. Niezwykle ważna będzie zatem rola psychologa w przygotowaniu do zabiegu, tak, aby pacjent mógł mówić o swoich obawach, emocjach, dylematach, ale także, aby psycholog mógł poinformować pacjenta o możliwych zabiegach rekonstrukcji, przedyskutować z pacjentem jego nastawienia do tego, a także w miarę możliwości zachęcić do takiego rozwiązania. Jeśli zaś chodzi o efekty uboczne chemioterapii, należy również rozważyć z pacjentem zastosowanie peruki, bądź też akceptację faktu tymczasowej utraty włosów. Bardzo pomocne mogłyby się okazać kursy kosmetyczne dla osób, które straciły brwi i rzęsy, ale także dla pozostałych kobiet zmagających się z chorobą, nie tylko nowotworową, bowiem odpowiedni makijaż, zadbanie o swój wygląd może nie tylko pomóc w upodobnieniu się do swojego obrazu sprzed choroby, ale także może dodać pewności siebie, wzmocnić poczucie wartości, miło spędzić czas, nabyć nowe umiejętności, a czasem i pomóc odkryć w sobie piękno, którego wcześniej pacjentka nie wydobywała z siebie w pełni. W Niemczech na przykład, Niemieckie Stowarzyszenie Dawców Szpiku Kostnego od lat organizuje takie kursy (Grischke, 2011, w: Dorfmuller, Dietzfelbinger).

Bardzo istotnym i złożonym obszarem do pracy psychologa jest zmieniona seksualność kobiety po leczeniu nowotworów ginekologicznych. Oprócz indywidualnego wsparcia i propozycji rozmowy oferowanego bezpośrednio pacjentce, w której w atmosferze akceptacji, ciepła i otwartości psychologa mogłaby opowiedzieć o swoich problemach, obawach i innych silnych emocjach i nieprzyjemnych myślach, warto czasem zaproponować spotkania pary. Partner jest najważniejszą osobą wspierającą, zyskującą dodatkowo szczególne znaczenie w związku ze specyfiką ograniczeń pacjentki. Psycholog mógłby zatem pracować nad odpowiednią komunikacją partnerów, wzajemnym zrozumieniem, przyzwyczajaniem się do zmienionej sytuacji i zapobieganiem zwiększaniu się dystansu między nimi. Warto także, aby partner nauczył się jak efektywnie wspierać swoją partnerkę. Psycholog nie jest jednak osobą, która wszystkie tego rodzaju problemy potrafi całościowo rozwiązać – powinien zatem również zachęcać do kontaktu z seksuologiem, który mógłby poinformować o skutecznych sposobach wprowadzenia takich zmian we współżyciu, aby utrzymać satysfakcję seksualną a jednocześnie uszanować ewentualne ograniczenia pacjentki. Niektóre problemy seksualne mogą być także z powodzeniem rozwiązane z pomocą ginekologa, do którego także niełatwo czasem się zgłosić ze względu na wstyd przed rozmową na takie tematy. Psycholog może zatem starać się zniwelować ten wstyd, pokazać jak ważny jest kontakt ze specjalistami w takich sprawach.
Ważną również dziedziną działalności psychologa jest bycie konsultantem dla lekarzy i pielęgniarek. Zdarza się, że lekarze nie chcą poświęcać czasu na rozmowy z pacjentem na ten temat, bowiem z jednej strony mogą nie czuć się kompetentni, z drugiej mogą również czuć się niezręcznie, a także mogą nie czuć się odpowiedzialni za to, jak pacjentka po operacji powróci do swojego życia seksualnego. Jako cel swojej pracy uważają bowiem jedynie wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej. Potrzeba zatem, aby psycholog przedstawił lekarzom i pielęgniarkom nie tylko powagę sytuacji, ale także doradził jak takie tematy podejmować z pacjentem i nie omijać ich, oraz jak odpowiednio zareagować na sygnały pacjenta. Lekarz nie powinien bowiem czekać, aż pacjent sam zapyta, bowiem pacjent może izolować ten problem, wewnętrznie zaprzeczać, bądź tez bać się poruszyć go z lekarzem, a w sytuacji prowadzenia leczenia o znanych negatywnych skutkach dla sfery seksualnej oczywiste jest, że w mniejszym lub większym stopniu temat ten będzie istotny.

Bibliografia:

  1. Grischke E.M. (2011). Psychoonkologia w chorobach kobiecych z uwzględnieniem aspektów psychosomatycznych. W: Dorfmuller M., Dietzfelbinger H. red. Psychoonkologia: diagnostyka, metody terapeutyczne. Wrocław: Elsevier Urban & Partner
  2. Koopman C., Caldwell Sacerdoti R., Lagana L. (2010). Altered Sexuality and Body Image After Gynecological Cancer Treatment: How Can Psychologists Help? W: Professional Psychology: Research and Practice, Vol. 41, No. 6, 533–540

 

Autor: Marta Wnuk-Pawłowska